Caso Clínico preparado por Dra.: Luz Ángela Restrepo Perdomo (Residente de Tercer Año de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia) Facultad de Odontología Universidad de Antioquia Medellín Colombia
ASESORES: Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial.
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista.
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista.
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo.
Lizet Murillo, Estudiante Sicología.
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo.
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: Femenino.
ESTADO CIVIL: Soltera.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 3 de febrero de 1996 (Antioquia).
EDAD: 12 años.
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Contributivo (beneficiario).
OCUPACIÓN: Estudiante.
GRADO DE ESCOLARIDAD: Actualmente cursa sexto grado de bachillerato
FUENTE DE INFORMACIÓN: Los padres y la paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Yo quiero quedar mejor de la cara y de mis ojos” (paciente).
“Nosotros traemos a la niña por que estamos esperando decidir lo de la cirugía que tiene pendiente ya que la intención es que la parte de los oculares no quede hacia afuera y que con
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El padre refiere que la paciente tiene de base una enfermedad congénita llamada síndrome Crouzon, para la cual viene en tratamiento desde la infancia; No tiene factores predisponentes familiares ni fetales reconocidos.
La principal preocupación son los exoftalmos y el estrabismo de su hija, ya que ella manifiesta que no puede mirar de frente, si no que su posición debe ser siempre lateral (especialmente al ver televisión).
Además relata fotofobia que genera cierre parcial de ojo izquierdo como mecanismo compensatorio.
Considera que lo más grave de su enfermedad actual es la mordida, ya que observa “hacia atrás el maxilar”, para lo cual le han plateado la necesidad de realizarle una nueva osteotomía Lefort III, esperando que sea el proceso definitivo en la resolución de su maloclusión.
Manifiesta adicionalmente cefalea frecuente que cede con analgésicos comunes (acetaminofen®) y no la obliga a consultar por urgencias.
El padre relata buena adaptación familiar y social.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Médicos:
La paciente es producto de segundo embarazo, parto por cesárea a término, no tuvo complicaciones perinatales y buena adaptación neonatal temprana.
A los 6 meses se empezó a detectar la anormalidad craneana (asimetría), con alteraciones ópticas y orbitarias, donde se confirmó el diagnóstico de síndrome Crouzon y se inició estudio del caso.
A los 18 meses (julio de 1997) se realizó osteotomía craneal, sin complicaciones (osteotomía bifrontal).
A los 6 años y 11 meses (Enero de 2003) se le realizó osteotomía tipo LeFort III, con avance de 1/3 medio facial mas injerto óseo de cresta ilíaca. La madre refiere que posterior a este procedimiento se logró gran mejoría respiratoria tanto en vigilia como durante el sueño (antecedentes de apnea del sueño).
Debido a las alteraciones a nivel otológico, ha estado en tratamiento con otorrinolaringología desde los 4 años. Ha presentado episodios de otitis media a repetición y estenosis del conducto bilateral, requiriendo en varias ocasiones la colocación de tubos de ventilación timpánica, incluso en el 2003 usó temporalmente audífonos.
A los 9 años se le realizó timpanoplastia, tubos de ventilación y canaloplastia, relatando gran mejoría.
Ha seguido en controles periódicos con audiometrías, las cuales indican estabilidad en su estado auditivo.
Odontológicos:
La paciente ha recibido tratamiento odontológico temprano. Se han empleado brackets para la fijación intraoral durante los procedimientos quirúrgicos y posterior a la segunda intervención se le indicó una máscara facial, la cual no usó adecuadamente.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela paterna: Diabetes tipo II.
Abuelo materno: Muere de cardiopatía isquémica.
No relata antecedentes familiares de maloclusión o alteraciones esqueléticas de relevancia.
Sin antecedentes familiares de alteraciones faciales aisladas o sindrómicas.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Familia funcional, vive con sus padres y su hermano mayor. La casa es propia, estrato IV, su padre es ingeniero civil y su madre es Alergóloga; el sustento del hogar está a cargo de ambos padres.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente alerta, orientada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, colaboradora. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel trigeña, delgada, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Hombro derecho descendido.
Talla:
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 75% Indica cráneo dolicocefálico
Índice facial: = 107.2% Indica rostro leptoprosopo
TEJIDOS EXTRAORALES:
Presenta cicatriz en la calota de abordaje bicoronal por cirugía descompresiva.
A nivel del canto externo bilateral se observan cicatrices como secuela del afronte orbitario de
Se palpan depresiones irregulares a nivel de la calota craneana como secuela de la craneosinostosis y en la región frontal, en relación con antecedentes quirúrgicos donde persiste el material de osteosíntesis (microplacas y microtornillos).
A. ANÁLISIS FRONTAL
Nota: Las medidas son tomadas en la posición de reposo de la paciente, pero en las fotos 1:1 se aprecia el análisis de la posición corregida.
Simetría: Presenta predominio vertical derecho y transversal izquierdo a nivel del tercio superior y derecho en el tercio medio e inferior.
Cabeza y frente: Presencia de depresiones asimétricas marcadas en la calota y se palpan los elementos de fijación rígida a nivel frontal. Hipoplasia marcada con inserción baja del cuero cabelludo.
Orejas: Tamaño mediano, en tercio medio. Expresión asimétrica a expensas del ángulo cefaloconchal, siendo más prominente la concha de la oreja derecha. Buena definición del antihélix bilateral.
Ojos: Ovalados y asimétricos, exoftalmos, estrabismo mixto, hipotropia izquierda. Hipertelorismo*.
*El examen será ampliado por
Plano bipupilar: Descendido a la derecha 4mm aproximadamente.
Nariz:
Evaluación extranasal à Piel delgada, con Nasion bajo, dorso nasal recto, punta con buena definición, base nasal adecuada, narinas asimétricas, donde la izquierda está más elevada que la derecha. Laterorritnia grado II, rama larga izquierda.
Evaluación intranasal àLuxación del borde caudal septal a la derecha (septum nasal desviado), cresta basal derecha contactante que compromete la adecuada ventilación de la fosa nasal derecha.
Labios: Textura y consistencia normal; superior delgado; arco de cupido y línea bermellón bien definidos. Labio superior mide
Plano bicomisural descendido a la derecha 1mm.
Maxilar: Plano oclusal descendido 1mm a la derecha.
Exposición de incisivos en reposo: 25% del 11 y 20% del 21; 28% de los inferiores.
Sonrisa: Línea de sonrisa coronal, expone 50% de los incisivos centrales superiores y 20% de los incisivos inferiores. Sonrisa simétrica.
Tercio medio de cara: Región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Mentón: Clínicamente se aprecia el lóbulo derecho más prominente en sentido vertical.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Tipo facial: Divergente posterior.
Frente: Amplia, sin buena proyección anterior.
Nariz: Perfil nasal recto.
Ángulo nasolabial: Obtuso.
Ángulo frontonasal: Obtuso.
Labios: Competentes, distancia interlabial en reposo: 3mm.
Surco mentolabial: Superficial.
Región paranasal: Hipoplásica.
Región malar e infraorbitaria: Hipoplásicas.
Distancia mentón cuello: 40mm.
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Nasal con preferencia por la fosa nasal izquierda.
Fonación: Normal.
Deglución: Normal.
Masticación: Bilateral alternada.
Musculatura perioral: Aparente buena tonicidad.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima:
Patrón de apertura y cierre:
Palpación muscular: Normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Cicatriz a nivel del fondo de surco en todo el maxilar asociado a historia de cirugía tipo Lefort III, las demás estructuras se aprecian en normalidad.
Amígdalas asimétricas derecha grado II e izquierda grado I.
Mallampati III.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: Superior grueso e inferior delgado.
Ausencia de placa calcificada.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
| - | - | --- | 55 | - | - | 12 | 11 | 21 | 22 | - | - | 65 | 26 | - | - |
| - | - | 46 | 85 | - | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | - | 75 | 36 | - | - |
Sin erupcionar (-)
26 y 43 erupcionando.
Buena integridad dentaria en general.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: Ovalada.
Tamaño: Pequeño.
Simetría: Asimetría transversal (colapso de hemiarco izquierdo) y sagital (mesialización hemiarco izquierdo)
ARCO INFERIOR:
Forma: Ovalada.
Tamaño: Pequeño.
Simetría: Asimetría transversal (hemiarco derecho mas pequeño) y sagital (mesialización hemiarco derecho).
INCLINACIONES, ROTACIONES, EXTRUSIONES, INTRUSIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 22 V, 26 V, 41 V,
Rotaciones: 21 MV, 22 DV, 33 ML, 41 DV.
Intruidos: 21 y 22.
Cúspide lingual del 26 caída.
Espaciamientos: Presenta diastemas en anterosuperiores 12 y 11 (
Desnivel rebordes marginales: 65 – 26, 36 – 75, 85 – 46.
PLANO TRANSVERSAL
Mordida cruzada posterior bilateral.
Línea media facial coincide con línea media superior (mesial del 11) pero no con la inferior en
Distancia intermolar: 55 – 65 (
Distancia intercanina: superior no determinable. Inferior
PLANO SAGITAL
Mordida cruzada anterior.
Sobremordida horizontal (overjet): 11/41 (-2mm), 21/31 (-1mm).
| RELACIÓN DENTAL | MOLAR | CANINA | DENTAL |
| DERECHA | No determinable | No determinable | No determinable |
| IZQUIERDA | Clase III a | No determinable | No determinable |
PLANO VERTICAL
Overbite: 53.3% (11), 26.6% (21)
Curva de Spee:
F. OCLUSIÓN DINAMICA
- La paciente presenta movimientos mandibulares limitados debido a la maloclusión presente.
Desoclusión canina no determinable por mesioclusión.
Máxima protrusiva 5mm.
Contacto prematuro entre 41 y 11 de borde a borde y posterior a este realiza un sobrecierre hacia la mordida cruzada desviando la mandíbula hacia la derecha 1.5mm.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica incisivos centrales maxilares y molares mandibulares de tamaño grande, los demás se encuentran en el percentil pequeño.
BOLTON TOTAL y ANTERIOR: No determinable por el tipo de dentición presente.
C. ANALISIS DE DENTICIÓN MIXTA:
Superior anterior izquierdo
Superior posterior derecho: 22mm
Superior posterior izquierdo: 21mm
Inferior anterior izquierdo:
Inferior posterior derecho:
Inferior posterior izquierdo:
Anchos incisivos (medidos):
Anchos de caninos y premolares (predicción):
21-20.9= 0.8mm (izquierdo)
22-20.9=1.1mm (derecho)
Total: 1.9
Anchos incisivos (medidos):
Anchos de caninos y premolares (predicción):
19.8-20.6=-0.8mm
Total: - 3.4mm
15 --- 13 23 24 25
| ---- | ---- | | 55 | X | X | 12 | 11 | 21 | 22 | X | X | 65 | 26 | ---- | ---- |
| ---- | | 46 | 85 | X | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | X | 75 | 36 | | ---- |
| | 47 | | 45 | 44 | | | | | | | 34 | 35 | | 37 | |
Agenesia: ----
Extraído, exfoliado: X
Tipo de dentición: Mixta.
Estadio de Nolla 6: 37, 47.
Estadio de Nolla 7: 15, 25, 34, 35, 45.
Estadio de Nolla 8: 44, 13, 23, 24, 33.
Estadio de Nolla 9: 42, 43.
Estadio de Nolla 10: 16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 32, 31, 41, 46.
Senos maxilares: Pequeños, bien definidos con adecuada neumatización.
Trabeculado óseo alveolar y basal: Normal.
Cóndilos: Derecho redondeado, y en posición mas baja que el izquierdo.
Ramas mandibulares: El izquierdo se observa de mayor volumen transversal.
Cuerpo mandibular: El izquierdo se aprecia de mayor volumen.
Convergencia entre 12-11 y 21-22.
Se aprecia una posición de 13 y 23 con marcada inclinación mesial donde las coronas de los mismos están en intima relación con la porción apical de 12 y 22.
La posición de los demás dientes no se puede predecir debido a que es una paciente en dentición mixta.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR (F de O 22/02/2008)
Nota: Debido a las alteraciones estructurales inherentes a la paciente, se requirió realizar una línea de referencia vertical a partir de una perpendicular que cruzó el punto medio entre la parte interna de la imagen de las órbitas.
Se observa predominio transversal izquierdo en general y predominio vertical derecho. Cóndilo derecho más descendido pero ramas de igual dimensión vertical. El mentón se encuentra desviado 1mm al lado izquierdo con respecto a la línea media de referencia. Se observa reborde basilar derecho más descendido y lóbulo ipsilateral del mentón más prominente en sentido vertical. Cuerpo mandibular izquierdo más grande.
La línea media de referencia facial coincide con el margen mesial del 11 y con la línea media dental inferior.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
F. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F de O 22/02/08)
Nota: Durante el examen funcional se encontró contacto prematuro en el sector anterior, por ende se realizó dicha corrección para la toma radiográfica.
Base de cráneo: Se encuentra una base de cráneo anterior de tamaño pequeño y con una disposición aplanada (ángulo SN-FH).
Maxilar superior: En sentido anteroposterior se encuentra retroposicionado con respecto a la base de cráneo según las medidas de los ángulos SNA, Lande y la medida del punto A a la perpendicular de FH. En tamaño el maxilar es pequeño según la medida ENA-ENP y Co-A. En sentido vertical se evidencia una inclinación craneal (rotación antihoraria) corroborada por el ángulo FH-PP el cual se presenta disminuido.
Mandíbula: Las medidas de los ángulos SNB y SN-Pog nos indican una mandíbula en buena posición respecto a la base de cráneo, sin embargo se aprecia retroposicionada cuando se tiene en cuenta la distancia de Pog a la perpendicular de Na. En sentido vertical los ángulos FH-PM, SN-PM, ángulo articular y ángulo goniaco se encuentra aumentados significativamente lo que indica una rotación horaria, además se observa un aumento en el ángulo goníaco inferior que lleva a una rotación del cuerpo mandibular abajo y atrás. La rama y el cuerpo mandibular se encuentran de tamaño normal con respecto a la norma.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase III, debido a un retrognatismo maxilar con una mandíbula de tamaño adecuado y altura facial anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III (mesioclusión) indicada por la medida negativa de Wits y la discrepancia maxilomandibular.
Malar: El ángulo S-N-O se encuentra disminuido y la distancia O-Perp Na está aumentada, lo que nos indica un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia del ICI-PM y la proporción Gl-Sn/Sn-Mn se encuentran dentro del rango de normalidad. El retroposicionamiento del Pog con respecto a la perpendicular al FH que pasa por SN indica la rotación horaria de la mandíbula ubicando el mentón abajo y atrás.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores se encuentran retroinclinados respecto a los planos PP, FH. Se evidencia además una deficiencia dentoalveolar vertical a nivel de los molares superiores. Los incisivos inferiores se encuentran ligeramente retroinclinados con respecto al plano mandibular, y protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara, lo cual puede estar condicionado por que el perfil de los maxilares esta afectado por la hipoplasia del maxilar.
Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 7.5º indicando un perfil convexo (en el limite inferior del rango) condicionado por unos maxilares retroposicionados. La relación Gl-Sn y Sn-Me cuyo resultado es 0.9, se interpreta como un aumento del tercio anteroinferior en comparación con el tercio medio. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 3.5mm. Se observa un ángulo nasolabial obtuso, surco mentolabial con adecuada profundidad y posición labial adecuada.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
